教职工攻读博士学位延期申请表

姓名

性别

出生年月

现职称

现聘岗位

进修

信息

进修单位

进修专业

进修类别

博士研究生□

进修时间

起 止 时 间： 自 年 月 日 至 年 月 日

其中脱产时间：自 年 月 日 至 年 月 日

申请延期说明（已完成学业情况、延期原因）

申请延期时间

起止时间： 自 年 月 日 至 年 月 日

进修单位（导师）意见

本人承诺上述信息均属实。若延期期满因本人原因未完成进修任务或未按时返校，本人将承担相关责任。

本人签名： 年 月 日

所在部门意见

所在部门负责人签字：

年 月 日

人事处负责人签字：

年 月 日

学院意见（是否同意延期、延长期限以及延长期间工作安排等）

经院长办公会议研究，决定：

院长签字（盖章）：

年 月 日 年 月 日